既存特定飲食提供施設の届出書のご提出

既存特定飲食提供施設の届出書(廃止) ご提出フォーム

「喫煙可能室」「喫煙可能店」を廃止する場合は、本フォームからの送信もしくは郵送にて、所定の届出書を提出してください。
「福岡市保健医療局地域保健課」より確認のお電話(092-707-1905)をさせていただくことがございますのでご了承ください。

〇提出書類
①届出書

「@city-fukuoka-jyudokitsuen.com」からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。
迷惑メール対策等をされている方は、お問い合わせ前に受信設定を必ずご確認ください。
氏名、電話番号、メールアドレス等の個人情報は、お問い合わせやご相談への対応のためにのみ取得、利用致します。

  • 01届出書のご提出フォーム
  • 02入力内容確認
  • 03送信完了

氏名必須
フリガナ必須
電話番号必須
お問合せ内容について「福岡市保健医療局地域保健課」よりお電話させていただきますので、ご入力ください。電話番号は、日中帯にご連絡がつく番号をいれてください。ハイフンなし(すべて半⾓)で⼊⼒してください。
メールアドレス必須
ファイルのアップロード
届出書必須

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個⼈情報の取り扱いについて(プライバシーポリシー)の内容をよく読みご承諾いただいてからお問い合わせ願います。

届出書様式

各届出書の様式はこちらからダウンロードできます。

紙での申請
紙で申請する場合は、必要書類を下記の宛先までご郵送ください。​

提出先

福岡市保健医療局地域保健課宛

住所

〒810-8620 福岡市中央区天神1丁目8の1